Contoh Draf Pengisian SPPL

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Pada Hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu sebelas.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

ƒ  Nama               : AGUNG SETYAWAN, S.IP

ƒ  Jabatan             : Pemilik Studio Musik "A903NK"

ƒ  Alamat             : Kelurahan Sokanandi RT.04 RW.06 Kac/Kab. Banjarnegara Jawa Tengah.

ƒ  Nomor Telp.    : 085 225 999 XXX

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

ƒ  Nama perusahaan/Usaha     : Studio Musik "A903NK"

ƒ  Alamat perusahaan/usaha    : Kelurahan Sokanandi RT.03 RW.10 Kac/Kab. Banjarnegara Jawa Tengah.

ƒ  Nomor telp. Perusahaan     : (0286) 592252XXX.

ƒ  Jenis Usaha/sifat usaha        : Jasa/Rental Studio Musik

ƒ  Kapasitas Produksi             : 1 (Satu) set alat musik

ƒ  Jumlah Karyawan               : 1 (satu) orang

ƒ  Perizinan yang dimiliki         : NPWP, SIUP, TDP, IMB

ƒ  Keperluan                     : Untuk memperoleh persetujuan SPPL kegiatan usaha Studio Musik   ................................................"A903NK" Pada Kantor Lingkungan Hidup Kab. Banjarnegara.

ƒ  Besarnya modal                  : Rp. 75.000.000,- (Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1.    Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.

2.    Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.

3.   Bila kami terbukti secara sah tidak melaksanakan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan di kegiatan usaha kami sebagai mana mestinya (SPPL), kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

4.   Terhadap kegiatan usaha kami, kami bersedia dilakukan pengawasan dan pemantauan oleh Pejabat/Petugas yang memiliki/membawa surat tugas dari pejabat yang berwenang menurut Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

5.    Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.

6.    Apabila terjadi perubahan desain, proses produksi, bahan baku dan penolong, dan perubahan hak kepemilikan kegiatan usaha/kegiatan maka SPPL ini secara langsung sudah tidak berlaku kembali.

7.    Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

8.    Bagi kegaiatan sekala kecil/menengah yang ternyata menghasilkan limbah B3 kegiatan tersebut diwajibkan mengajukan permohonan rekomendasi penampungan limbah B3 (Perbengkelan, Hotel, Foto Copy, dll)

 

 Keterangan:

a.  Dampak lingkungan yang terjadi:

1.   Penurunan Kualitas Udara (Kebisingan dan Asap Kendaraan Bermotor).

2.   Gangguan Lalu Lintas.

3.   Meningkatnya Limbah Domestik.

4.   Menciptakan Lapangan Pekerjaan dan Berusaha.

5.   Kemudahan masyarakat untuk mendapatkan hibuburan (jasa rental musik).

b.  Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:

1.   Ikut Berpartisipasi dalam rangka penghijauan di sekitar lokasi kegiatan Studio Musik "A903NK"

2.   Menyediakan Lahan Parkir dan Papan Pengumuman untuk pengunjung

3.   Menyediakan tempat sampah (sampah akan dibuang ke TPS)

4.  Menggunakan Tenaga Kerja Lokal

5. ..................................................................................................................................................

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.

  Menyutujui,  Hormat Kami,

           Kepala Kantor Lingkungan Hidup                                                                           Penanggungjawab

                   Kabupaten Banjarnegara                                                                          Studio Musik "A903NK"

                                                                                                                        Materai Rp. 6.000,-

                     BASUKI ABDULLAH, SH                                                                            (AGUNG SETYAWAN, S.IP)

                                   Pembina                                                                                               Pimpinan Perusahaan

         NIP. 19591112 198703 1 003

 Catatan :

Apabila dokumen lingkungan tersebut sudah tidak sesuai dengan ketentuan perturan perundang-undangan  yang berlaku maka dokumen lingkungan tersebut secara langsung sudah tidak berlaku dan dijawibkan bagi pengelola usaha/kegiatan menyusun kembali dokumen lingkungan yang ditentukan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku*.