SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Pada Hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November
tahun Dua Ribu sebelas.
Kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
ƒ
Nama : AGUNG SETYAWAN, S.IP
ƒ
Jabatan : Pemilik Studio Musik "A903NK"
ƒ Alamat
: Kelurahan Sokanandi RT.04
RW.06 Kac/Kab. Banjarnegara Jawa Tengah.
ƒ Nomor
Telp. : 085 225 999 XXX
Selaku
penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
ƒ Nama
perusahaan/Usaha : Studio Musik "A903NK"
ƒ Alamat
perusahaan/usaha : Kelurahan
Sokanandi RT.03 RW.10 Kac/Kab. Banjarnegara Jawa Tengah.
ƒ Nomor
telp. Perusahaan : (0286) 592252XXX.
ƒ Jenis
Usaha/sifat usaha : Jasa/Rental Studio Musik
ƒ Kapasitas
Produksi : 1 (Satu) set alat musik
ƒ Jumlah
Karyawan
: 1 (satu) orang
ƒ Perizinan
yang dimiliki : NPWP, SIUP, TDP, IMB
ƒ Keperluan
: Untuk memperoleh persetujuan SPPL kegiatan usaha Studio Musik ................................................"A903NK" Pada Kantor Lingkungan
Hidup Kab. Banjarnegara.
ƒ Besarnya
modal : Rp. 75.000.000,- (Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah)
Dengan ini
menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bila kami terbukti secara sah tidak
melaksanakan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan di kegiatan usaha kami
sebagai mana mestinya (SPPL), kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
4. Terhadap kegiatan usaha
kami, kami bersedia dilakukan pengawasan dan pemantauan oleh Pejabat/Petugas
yang memiliki/membawa surat tugas dari pejabat yang berwenang menurut Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan
disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila terjadi perubahan desain, proses produksi, bahan baku dan penolong,
dan perubahan hak kepemilikan kegiatan usaha/kegiatan maka SPPL ini secara
langsung sudah tidak berlaku kembali.
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka
6 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
8. Bagi kegaiatan sekala kecil/menengah yang ternyata menghasilkan limbah B3
kegiatan tersebut diwajibkan mengajukan permohonan rekomendasi penampungan
limbah B3 (Perbengkelan, Hotel, Foto Copy, dll)
Keterangan:
a. Dampak
lingkungan yang terjadi:
1. Penurunan Kualitas Udara (Kebisingan dan Asap Kendaraan
Bermotor).
2. Gangguan Lalu Lintas.
3. Meningkatnya Limbah Domestik.
4. Menciptakan Lapangan Pekerjaan dan Berusaha.
5. Kemudahan masyarakat untuk mendapatkan hibuburan (jasa
rental musik).
b.
Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
1. Ikut Berpartisipasi dalam rangka penghijauan di sekitar
lokasi kegiatan Studio Musik "A903NK"
2. Menyediakan Lahan Parkir dan Papan Pengumuman untuk
pengunjung
3. Menyediakan tempat sampah (sampah akan dibuang ke TPS)
4. Menggunakan Tenaga Kerja Lokal
5. ..................................................................................................................................................
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha
dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku
dan/atau bahan penolong.
Menyutujui, Hormat Kami,
Kepala Kantor Lingkungan Hidup Penanggungjawab
Kabupaten Banjarnegara Studio
Musik "A903NK"
Materai Rp. 6.000,-
BASUKI ABDULLAH, SH (AGUNG SETYAWAN, S.IP)
Pembina Pimpinan
Perusahaan
NIP. 19591112 198703 1 003
Catatan :
Apabila dokumen lingkungan tersebut sudah tidak
sesuai dengan ketentuan perturan perundang-undangan yang berlaku maka
dokumen lingkungan tersebut secara langsung sudah tidak berlaku dan dijawibkan
bagi pengelola usaha/kegiatan menyusun kembali dokumen lingkungan yang
ditentukan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku*.